MEDICINA DE FAMILIA ES ESTO

Hemos conseguido que un paciente de 94 años acuda al bautizo de su bisnieto.

Nada más acabar la ceremonia ha venido emocionado a darnos las gracias.

Ésta es una de las cosas que hacen que los esfuerzos y sacrificios que exige nuestra profesión, merezcan la pena.

<< La gente quiere a los médicos que quieren a la gente. Antes de ser buen médico, sé buena persona >>

EL VERANO YA LLEGÓ (AL PUEBLO)

Empieza la temporada veraniega y con ella aumenta la prevalencia en nuestras consultas de determinados males. Ocurre siempre por éstas fechas y es una epidemia inevitable. Entre ellos destacan:

El Síndrome Capital: Dentro de este hay dos subtipos que destacan por presentarse con más frecuencia ; son el 'Bilbado' y el 'Madris' Suelen ser emigrantes o hijos de emigrantes que se fueron a estas ciudades y vuelven al pueblo presumiendo de los buenos hospitales y profesionales que hay en las capitales y renegando de lo atrasados que estamos en el pueblo.

La enfermedad de la doble A (de Aparición Agostil): Ocurre sobre todo con hijos, pero también suele darse con sobrinos. Suele cursar en brotes en periodos vacacionales y tiene su mayor incidencia en el octavo mes del año, pero también hay descritos pequeños repuntes en Navidad y Semana Santa. El cuadro consiste en la detección brusca de 'el bajón' o deterioro general asociaciado a la edad por parte de familiares que no ven habitualmente al paciente.
Provoca una importante repercusión sobre el ánimo y la conciencia de las familias, por lo que suelen desencadenar consultas demandando milagrosas mejorías y infinidad de pruebas. La presentación más grave de esta enfermedad ocurre cuando se le reprocha al médico que no está lo suficientemente pendiente del pobre anciano (paciente)

El abuelo maleta: Se da en ancianos casi siempre viudos. Son pacientes itinerantes a meses de casa de los hijos. En cada cambio éstos quieren hacerlo mejor q el hermano anterior y demandan revisiones, analíticas y tratamientos de lo más enrevesado. En verano suelen volver al pueblo que los vio nacer y por supuesto que allí también tendrán que pasar la ITV de rigor.

Los yayos saturados: Son aquellos a los  que sus hijos les endosan a los nietos en el pueblo desde que les dan las vacaciones en el cole. Los padres de las criaturas suelen permanecer en la ciudad trabajando y los ancianos se ven sometidos al estrés de 'que al niño no le pase nada' por lo que hiperfrecuentaran nuestra consulta niño en mano buscando tranquilidad y consuelo.

El Hoy no me puedo levantar: Se presenta en los trabajadores más perezosos de la zona rural. Cuando el volumen de trabajo aumenta y se presentan en consulta todas las patologías anteriormente citadas, ellos 'no pueden con la vida' y piden a un amiguete médico que les de una baja.

En fin, que con todo esto y la estupenda labor de nuestras administraciones, se nos avecinan unos meses de lo más entretenido. Habrá que tomárselo con humor !!

HABLA CHUCHO QUE NO TE ESCUCHO

Hace unas cuantas guardias tuve un 'enfrentamiento' con la madre de un paciente de 10 años que me pedía le pusiera alguna inyección al chiquillo porque decía que le dolía mucho la cabeza y se negaba a tomar una pastilla.
El paciente en cuestión ya había sido valorado en Neurología y diagnosticado de "cefalea tensional" y visto en dos ocasiones durante los últimos días en urgencias con igual diagnóstico.
Después de exploración completa normal y descartando signos de alarma no accedí a ponerle el inyectable ansiado y la madre se me puso de uñas y me soltó un 'usted no me está escuchando' Ahí me dio en lo más hondo de mi orgullo profesional y le respondí repitiendo con pelos y señales cada una de las quejas que me había manifestado:

"que si todo empezó en el parque cuando el niño se cansó de llevar la bici"

"que, tras cargar ella con la bici, su hijo se negó a bañarse y cenar"

"y cuando el padre la tía y la abuela estaban contemplándolo comenzó con lo del dolor de cabeza pero, claro, no quería tomarse ningún analgésico"  

Tras mi relato, la madre de repente se tranquilizó y me pidió perdón: "siento lo que te he dicho, veo que sí me has prestado atención"
Una vez más calmada, le intenté explicar a la angustiada madre que el problema en este caso no era médico, sino conductual o educacional, y que si yo sucumbía a sus deseos, lo único que íbamos a conseguir era fomentar un comportamiento inadecuado. No quedó muy conforme con mi decisión y me "amenazó" con volver de madrugada si el niño seguía quejándose, pero creo que sí se convenció de que yo la había escuchado con toda mi atención.


Un tiempo después me vi yo del otro lado, cuando acudí al hostil hospital acompañando a un familiar a realizarse una prueba.
El médico en cuestíón mandó directamente al paciente desvestirse y sentarse en la camilla. Mientras la enfermera le tomaba la tensión y lo llenaba de electrodos, él le hacía preguntas situado de espaldas y a unos 3 metros de distancia, a la vez que escribía al ordenador el informe de la paciente anterior, cortando continuamente la conversación con quejas propias (menudo lío tengo hoy, cuantas pruebas he hecho ya, ahora me meten dos por el morro,...) o dejando incómodos silencios que evidenciaban claramente que el paciente no estaba siendo escuchado.

Tras esta vivencia tan desagradable me reafirmé en mi creencia previa de que lo primordial cuando un paciente entra en la consulta es ESCUCHARLO. Los diagnósticos, pruebas e informes ya vendrán después.

"Escúchalos, préstales atención: quien nunca toca la tierra, puede que nunca llegue al cielo" (Adam Mickiewicz)

MANUAL DE SUPERVIVENCIA DEL MÉDICO EN PRECARIO

Si dividimos las 24 horas de un día normal de una persona 'normal' podríamos decir que 8 horas serían sueño, otras 8 las dedicaríamos al ámbito laboral y las 8 restantes a la vida social/relaciones personales.

Por tanto, a modo simplista, podríamos decir que el trabajo es un tercio de nuestra vida.

En el momento actual la 'pata laboral' de esta silla cojea bastante y no hay duda de que ésto afecta a las otras dos. Ocurre en casi todas las profesiones (menos en la de político choricero y pocas más) pero como yo soy médico me centraré en la mía.

Resiliencia. Es la capacidad humana de asumir con flexibilidad situaciones límite y sobreponerse a ellas. Aprende a sobrellevar la situación lo mejor posible e intenta sacarle la parte positiva (todo lo tiene, por malo que nos parezca) No desesperes !!

Disfruta al máximo los días que puedas ejercer tu profesión. Si un día puedes pasar una consulta o hacer una guardia, disfrútalo como si fuera el último. Aunque sólo sea por un día, en ese momento los que acudan son tus pacientes. Aprovecha para escucharlos, explorarlos como tú bien sabes, resolver sus dudas e inquietudes (muchas veces harás de consultor-emitidor de segundas opiniones) y escucharlos como quizá no todo el mundo lo hace a diario.

Estudia, estudia, estudia. Cuando sólo trabajas ocasionalmente tienes demasiado tiempo libre que podrías desaprovechar en lamentarte por la situación que estás viviendo, pero, por difícil que resulte, tienes que intentar no dejarte llevar y, el tiempo que no puedes dedicar a la parte asistencial emplearlo en ampliar tus conocimientos. Es una parte fundamental de nuestra profesión y suplirá la pérdida de práctica clínica a la que te lleva la situación actual. Que tu trabajo sea malo no debe hacer que seas un mal profesional.

Cómprate un GPS. Cuando eres "eventual" no tienes ocasión de aprender dónde está cada pueblo, cada centro y cada domicilio. Evita sufrimientos, agobios y rodeos innecesarios. Deja que te guíe una voz neutra y desagradable, y disfruta del paisaje!!

Ten siempre un maletón preparado con todo lo necesario para un consulta o guardia inesperadas. Nunca se sabe cuándo puedes recibir la llamada inesperada de la Gerencia de turno ni lo que te puedes encontrar (o más bien no encontrar) en tu puesto de trabajo, asi que lleva de todo e irás más tranquilo.

Busca apoyos. Todos tenemos algun amigo que además es colega de profesión y está pasando o ha pasado por la misma situación que nosotros. Es necesario desahogarse de vez en cuando y nadie mejor que alguien que te comprenda.


"La vida carece de valor si no nos produce satisfacciones. Entre éstas, la más valiosa es la sociedad racional, que ilustra la mente, suaviza el temperamento, alegra el ánimo y promueve la salud" (Thomas Jefferson)

Dedicado especialmente a todos aquellos Médicos  de Familia que en estos días terminan su especialidad y viven momentos difíciles ante un futuro a corto plazo poco esperanzador.

RURAL NO ES SINÓNIMO DE BUCÓLICO

- Hola buenas noches, le llamo de Villaorejilla del Obispo Sordete. Es para que vengan a ver a mi mujer, que pide médico

- Ehmm ... ¿De qué pueblo dice? ¿Por dónde queda eso?

- Pues coges la Nacional y rápido te sales a la derecha después de la curva. Atraviesas las tierras de la Nicolasa y ya allí arribotón lo ves. Vivimos pasada la ermita.

- Vale, vale, lo buscaremos. De todas formas esté pendiente si ve un coche llegar

- Sí, sí. Mando al hijo a la entrada del pueblo

- Bueno,  ¿y qué es lo que le pasa a su mujer?

- Pues eso me lo tendrá que decir usted. Ella dice que se encuentra muy mal, que vengan pronto.

Este es sólo un pequeño ejemplo de lo que te puede ocurrir una noche de guardia en el medio rural. Suele darse el caso en alguna de las que haces en tu nuevo destino, en una noche de verano y con una enfermera sustituta que está igual o más perdida que tú.

Y es que cuando nos hablan de la Medicina Rural a mucha gente se le viene a la imagen el típico médico varón atractivo de mediana edad, sonriente, maletín de cuero en mano paseando por las calles de una bonita aldea, saludando por su nombre a todos lugareños con los que se cruza y recibiendo agradecimientos de todos ellos por haberles salvado la vida de manera épica en alguna ocasión (o varias)

Cierto es que en el medio rural llevamos la cercanía al extremo y nos adentramos con frecuencia en sus casas y sus vidas. Eso te permite ahondar en lo social y personal de tus pacientes, y hace disfrutar intensamente del ejercicio de tu profesión. Además de médico en no pocas ocasiones te conviertes en consejero, confidente, mediador, ...

Quizá el mayor inconveniente de trabajar en el medio rural es la escasez de medios con que trabajamos. Nos desplazamos de pueblo en pueblo conduciendo nuestro propio vehículo o con el que nos proporciona la Gerencia de turno, que en mi caso puedo decir que es como una condena ... Atravesamos montañas por caminos, y a veces hasta riachuelos !! hasta llegar a una posible urgencia vital organizando en nuestra mente el algoritmo de actuación a seguir cuando lleguemos al domicilio de nuestro paciente, mientras esquivamos al ciervo que se nos cruza en la carretera. 

Para valorar a nuestros pacientes disponemos de poco más que nuestras manos, fonendoscopio y linterna de bolsillo. Con esto exploramos a nuestros enfermos al milímetro y decidimos el tratamiento a seguir; si debemos derivarlo de forma urgente o programada al hospital; si puede ir con su familia o precisa una ambulancia; si la ambulancia debe ser o no medicalizada ... Todo ello teniendo en cuenta el tiempo que lleva el traslado y pensando en las posibles complicaciones que pueden surgir durante el mismo.

En el caso de que consideremos que nuestro paciente precisa una unidad medicalizada por tratarse de un caso grave o que consideremos que precise pruebas que no están a nuestro alcance (no me refiero a cosas complejas, puede ser un barato electrocardiograma al cual no tenemos acceso en atención domiciliaria), hacemos todo lo posible para mantenerlo con vida y con sus síntomas controlados hasta que lleguen "los refuerzos". Pero esto no es suficiente estrés y mientras realizamos estas tareas debemos prepararnos para el "ataque de ego" de lo que yo llamo "Mc Gyver de la medicina", que aparecerán con sus uniformes reflectantes dispuestos a poner en entredicho todo aquello que hasta ahora nosotros hayamos hecho.   

La mayoría del tiempo trabajamos en soledad, o con un poco de suerte (si las acumulaciones lo permiten) con nuestra enfermera al lado. Nunca tenemos un compañero al lado con el que compartir dudas, comentar exploraciones o revisar electrocardiogramas. Cierto es que no podemos basar nuestra aptitud en opiniones, pero el simple hecho de tener alguien al lado con quien comentar una decisión tomada ayuda a estar más relajado.

Con esto no quiero decir ni mucho menos que reniegue del mundo rural, al contrario, me parece la forma más auténtica de ejercer la Medicina de Familia. Somos el "médico de cabecera" en estado puro !! Pero quiero hacer ver a aquellos que llegan en sus helicópteros con sus monitores y arsenal de fármacos, a aquellos que esperan a nuestros pacientes en la puerta de la Urgencia Hospitalaria, rodeados de compañeros intensivistas, cardiólogos, cirujanos,... que nuestro trabajo también tiene su complejidad y nos sentimos muy orgullosos de hacerlo cada día. 

<< Trata a los pequeños como tú quisieras ser tratado por los grandes >> (Proverbio)

LA URGENCIA TENÍA UN PRECIO

En los últimos días asistimos a un intenso debate sobre la conveniencia o no de implantar el copago u otros medidas disuasorias para evitar la hiperfrecuentación de los Servicios de Urgencias que en la actualidad tiene lugar y que aumenta a razón de un 5% cada año.

Esto ha sido desencadenado por unas declaraciones de Juan José Rodríguez Sendin, presidente de la Organización Médica Colegial (OMC) durante un desayuno informativo organizado por Forum Europa.
En este contexto, proponía el pago de una sanción económica por parte de aquellos pacientes que acudieran a un Servicio de Urgencias Hospitalario sin que en realidad lo requirieran ("no sería un copago, sino un pago por mal uso").

Constituiría algo así como una multa que supongo los médicos deberíamos imponer una vez finalizada la atención médica y dado de alta al paciente (sí, según esto parece que después de tocarle la barriga al paciente de turno, también tendríamos que hacer de "poli malo")

                       Yo ya me visualizaba porra en mano quitando puntos del "carnet del buen paciente" 
                    a los abuelos que acudieran por gonalgia desde hace 6 años, o las madres que llevaran 
                    a sus hijos por febrícula de 30 minutos de evolución...

Horas después de haber hecho las declaraciones, el propio Sendín manifestaba su sorpresa ante las reacciones a su propuesta ("la que se ha liado"). Y es que las opiniones no se hicieron esperar y en las Redes Sociales podíamos leer múltiples opiniones:

-  De los primeros fueron los "críticos facilongos", que aprovecharon una vez más para generalizar y criticarnos a los médicos por peseteros (supondrían que el dinero de la multa iría para nuestros bolsillos) y a sacar a relucir su ya más que desgastado "para eso pago"

-  Por otro lado se podían leer las sorprendentes declaraciones de los firmes defensores de lo que ellos denominan "nuestro presidente" (recuerdo a quien no lo sepa que en España la colegiación es obligatoria y lo de "nuestro presidente" hay muchos que no lo sentimos tan hondo, pero bueno, ese sería otro debate...)

-  Surgieron comparaciones con otros sistemas sanitarios americanos y europeos, y salieron a relucir muchos estudios y revisiones en cuanto a la eficacia del copago.

-  Muchos profesionales, quizá sufridores del más que demostrado mal uso de los Servicios de Urgencias que hace nuestra población,  manifestaban su ciego apoyo a la supuesta sanción.

En medio de todo esto, a mí se me plantean algunas dudas y reflexiones:

-  En realidad lo que dejaba intuir J.J.R.Sendín no era un copago por servicios prestados como el que se realiza en muchos países europeos, sino una sanción por mal uso de los servicios disponibles.
¿No podría hacer esto que las personas con menor poder adquisitivo o con más patologías dejaran de acudir a los Servicios de Urgencias por miedo a ser sancionados y que lo siguieran haciendo aquellos con rentas más altas? ¿Se quedarían en casa los pobres con patología grave y acudirían a urgencias los ricos con patologías banales?

-  El envejecimiento poblacional hace que cada vez existan pacientes más añosos y con pluripatología crónica. Muchas veces son estos pacientes los que acuden a los Servicios de Urgencias por descompensación o "desesperación", buscando otra opinión o posible solución a sus múltiples enfermedades.
¿El mejor desarrollo de protocolos de atención al paciente crónico no haría disminuir las consultas de éstos a Urgencias Hospitalarias?

-  La mayoría de los pacientes que atendemos no son expertos en Salud y muchas veces es el miedo o la inseguridad lo que les hace consultar urgentemente, más que la patología orgánica en sí.
¿Desde Atención Primaria se hace toda la educación sanitaria, información y prevención que debemos o nos gustaría poder hacer?

Llamarme retorcida, pero no creo que la solución a este problema sea tan simple como "espantar" a los pacientes con una multa económica ...

En mi opinión, deberíamos emprender acciones en niveles asistenciales previos (rediseñar el sistema, potenciar la Atención Primaria, desarrollar protocolos de atención a crónicos....) y no "rechazar" sin más al paciente que acude inadecuadamente a Urgencias

<< Muchas veces las cosas no se le dan al que las merece más, sino al que sabe pedirlas con insistencia >> (A.Schopenhauer)

ELLA

Le habían dado "un eventual" de dos semanas en un pueblo de la sierra. Como de costumbre, llamó el día antes de incorporarse para ver si la titular dejaba algo pendiente en la consulta.

Entre los encargos se encontraba el estar más pendiente de Ella, que padecía una enfermedad crónica la cual en los últimos meses había entrado en progresión y ahora se encontraba con tratamiento sintomático. Vivía en una casa con escaleras, lejos de la consulta y hacía meses que ya no salía a la calle...

Lo más importante era que no debía hablar con Ella de su enfermedad ni su pronóstico, pues sus familiares (esos sobrinos lejanos que nunca la visitaban) así lo habían indicado por teléfono.

El segundo día de sustitución, decidió llamarla para ver cómo se encontraba y Ella le respondió que no muy bien, que pese a los tratamientos que le habían puesto, el dolor aún era bastante intenso, pero que "no quería molestar". Acordaron que acudiría a su domicilio al finalizar la consulta y valorarla.

Tras revisar la historia clínica de la paciente y cruzar el pueblo a pie, cargada con su pesado maletín repleto de "porsiacasos" llegó al domicilio y Ella la esperaba asomada al balcón. Desde allí le lanzó la llave para que abriera la puerta y entrara en su casa.

Subió los dos pisos de empinadas escaleras y sentada en el salón la esperaba Ella. Nada más entrar a la sala, de nuevo le pidió disculpas "por haberla molestado" y le mostró sus maltrechos huesos (afectados ya por su agresiva enfermedad) como prueba irrefutable de que no podía desplazarse hasta la consulta. La joven médico le explicó de nuevo que no tenía que disculparse, que formaba parte de su trabajo el ir a visitar a pacientes como ella a sus hogares, y que por supuesto estaba encantada de intentar ayudarla.

Con todos los datos, la doctora decidió que era momento de pautar un analgésico más potente y acordó con Ella que así lo harían. El nuevo tratamiento requería ajuste progresivo de dosis, por lo cual deberían estar en contacto casi a diario hasta que el dolor desapareciera.

Las llamadas telefónicas y las visitas al finalizar la consulta se convirtieron en parte del día a día. Tras valorar sus edemas, sus lesiones cutáneas, titular la dosis del analgésico,... Ella siempre se mostraba reacia a dejar marchar a su nueva doctora; parecía que había algo que quería preguntar y no se atrevía, por lo que siempre antes de irse, la joven se ofrecía a tratar cualquier duda o preocupación que Ella pudiera tener. Solía responderle con un "no te preocupes más por mí" "ya te he entretenido bastante" "llegas tarde a la guardia"...

Pero un día la respuesta fue diferente, y  Ella le pidió que se sentara a su mesa y le confesó que, pese a que conocía que sus familiares se lo quería ocultar, era consciente de lo que le estaba ocurriendo y de que el final estaba cerca. Tenía algunas dudas que quería que le resolviera y sacó un pequeño papel de su bolsillo donde las había escrito "para que no se le olvidara ninguna", con una envidiable letra que parecía sacada de un libro de caligrafía.

Hablaron de esas dudas y de las nuevas que iban surgiendo con el curso de los días; la confianza entre Ella y su médico eventual se fue haciendo más patente y términos hasta entonces "tabú" como morfina, cuidados paliativos, vía subcutánea,... formaban parte ya de sus conversaciones.

Así hasta que llegó el día de la despedida. Ya habían pasado las dos semanas y la joven médico cogía la llave que le lanzaba desde el balcón y entraba por última vez en casa de Ella.

Le dio las gracias por calmar todos sus síntomas físicos (el dolor, los edemas, las náuseas,... de momento estaban controlados) pero sobre todo por aliviar su alma, por darle la oportunidad de hablar abiertamente de su enfermedad y de sus sentimientos e inquietudes al enfrentarse al final de la vida.

En un gesto no poco habitual cuando se es Médico de Familia, ambas sobrepasaron la "barrera" de la relación médico paciente y se fundieron en un fuerte abrazo. Una lágrima recorrió la mejilla de Ella.

<< Después de todo, la muerte es sólo un síntoma de que hubo vida >> (Mario Benedetti)

"SOY UNA PRIVILEGIADA"

Sí, así es. Todos me lo dicen y yo me lo creo "en la situación que estamos" y a mi temprana edad tengo trabajo "de lo mío"

Ironías aparte observo últimamente cierta tendencia a lo que yo llamo COMPARACIONISMO NEGATIVO, es decir, al "si tú estás mal yo estoy peor". Hasta ahora esto lo había visto yo mucho entre mis pacientes, especialmente en aquellos matrimonios mayores que a veces parecen haberse convertido en jóvenes y mal avenidos compañeros de piso:

 - ¿Que a ti te duele?

-  Pues a mí más

- ¿Que tu colesterol está alto?

-  Pues el mío lo supera

(...)

Pero últimamente parece que esto se está convirtiendo en epidemia y "como está todo tan mal" (y tristemente así es) ya no hay quien se desahogue a gusto, pues siempre hay alguien alrededor peor que tú (o más)

Personalmente, me considero bastante reivindicativa y  he de reconocer que son malos tiempos para los de mi calaña. No se trata de ir machete en mano a por todo el que nos hinche las narices pero creo que el "aguanta que hay otros peor" no nos soluciona nada ni tampoco hacemos que la situación del resto mejore. 

Volviendo a los símiles con los pacientes, que se me da mejor:

         El que la Señora Pepa por fin se decida a perder peso y así mejore el dolor de sus rodillas artrósicas no va a hacer que a su marido Pepe le duelan más

Con esto quiero decir que no estoy de acuerdo con esas convicciones catastrofistas  "Montaigneanas" que defienden que nunca se logra ningún beneficio sin perjudicar a otro, o que porque uno intente mejorar en cierta medida lo que está a su alcance, no valore o considere que hay más gente con serios problemas o dificultades, en muchos casos de mayor envergadura que los propios. Sino más bien creo posible que cada uno de nosotros podemos intentar "achuchar" sobre aquello que esté a nuestro alcance para ayudar a mantener nuestra propia dignidad sin perjudicar la ajena y con suerte esto pueda hacerse extensible a otras personas.

<< Los países libres son aquellos en los que son respetados los derechos del hombre y donde las leyes, por consiguiente, son justas >> (M.Robespierre)